Почему к храпу нельзя относиться снисходительно, исключительно как к проблеме, причиняющей дискомфорт окружающим? Об этом мы говорим с заведующей терапевтическим отделением № 3 Городской клинической больницы № 40, врачом-сомнологом Еленой Алексеевой.
Партнёр — первый диагност
Рада Боженко, «АиФ-Урал»: — Елена Виленовна, нарушение сна — это самостоятельная проблема или последствие имеющихся сбоев в организме?
Елена Алексеева: — Начнём с того, что нарушений сна огромное количество, только в нашей сомнологической классификации около 90 разных нозологий. Но чаще всего люди, столкнувшиеся с этой проблемой, обобщая, говорят: «Плохо сплю, у меня бессонница». Хотя этот термин, строго говоря, некорректен, потому что человека, живущего без сна, не бывает. Так что мы используем понятие инсомния — мало сна. И разновидностей этого «мало сна» больше десятка. Существует инсомния, связанная с тревожным и депрессивным расстройством, инсомния, развивающаяся на фоне нарушения режима сна и бодрствования, и так далее. Кроме того, например, есть так называемая инсомния субъективной недооценки. То есть человеку кажется, что он спит плохо, тогда как в действительности очень даже ничего. Дело в том, что наш мозг не помнит время сна как таковое, он осознаёт только пробуждение.
Но львиную долю в структуре нарушения сна занимают обструктивное апноэ сна и храп — это то, чем занимается большинство сомнологов, и я в том числе.
— То есть апноэ и храп — это не синонимы?
— Не синонимы, но стадии одного процесса, который начинается с храпа. Когда мы засыпаем, наш мозг перестаёт контролировать мускулатуру дыхательного горла, в результате чего мышцы расслабляются, а корень языка и мягкое нёбо подвисают. Корень языка движется к задней стенке глотки, при этом «болтающаяся» в свободном пространстве мягкая часть нёба ложится на стенку языка. В результате воздух проходит через более узкие дыхательные пути, мягкая часть нёба бьётся о стенку языка, и человек начинает храпеть. Со временем провисание становится всё больше и больше, срабатывает закон Бернулли — в сужающихся участках трубы скорость потока возрастает, а статическое давление падает. Всё, спадение дыхательных путей на уровне корня языка и нёба приводит к отсутствию дыхания. Человек не дышит 10, 20, 30 секунд... Мой рекордный пациент был с остановкой дыхания на три минуты 15 секунд. Это катастрофа! Человек синий, сатурация 30 при норме 100... За этим следует защитный механизм — мозг должен проснуться и заставить человека сделать вдох.
Всегда говорю, что первый диагност человека с апноэ — это партнёр. Ровный храп воспринимается ухом как что-то привычное, и, как правило, человек, находящийся рядом со спящим, реагирует не так остро. А вот когда храп становится «взрывным» (спящий храпит, потом замирает, после паузы следует громкий вдох, и это повторяется снова и снова), не обратить на это внимание невозможно. Что характерно, такой храп всегда сопровождается микропробуждениями (не обязательно человек должен проснуться поведенчески), и, по сути, эти микропробуждения и заставляют человека сделать вдох. Далее человек снова засыпает, и всё повторяется вновь.
Заснул на рабочем месте
— Это жизнеугрожающее состояние?
— Скажем так, пять остановок дыхания в течение часа — это ещё терпимо. А вот 30 остановок в час — это уже тяжёлая степень апноэ. Но мы видели и 50, и 60, и 70 остановок. Я, например, видела пациентку, у которой было 168 остановок дыхания в час. Про таких людей говорят: ночью не спит, а днём не бодрствует. Дело в том, что следствие такого нарушение сна — тяжëлая дневная сонливость. Это значимый симптом, который позволяет заподозрить у человека апноэ. Люди с такой сонливостью засыпают на рабочем месте, засыпают за рулём... У меня был пациент, которому начальник сделал выговор за сон на рабочем месте. Но человек попал к нам, и в результате исследования выяснилось, что у него больше 90 остановок дыхания в час. То есть его дневная сонливость никоим образом не была связана с ленью или безответственным отношением к работе, просто человек был болен.
Процесс сна состоит из определённых циклов (их четыре-шесть за ночь), в каждом из которых есть разные фазы и стадии. Есть дрёма — переходная стадия, есть сон средней глубины. А дальше — глубокий, медленный сон (его энцефалограмма похожа на состояние комы): в эту фазу мы физически восстанавливаемся, мышцы растут, клетки делятся, гормоны вырабатываются. В том числе вырабатываются тестостерон и соматотропный гормон, отвечающий за утилизацию жира и мышечную массу. Глубокий, медленный сон сменяется быстрым сном. В это время мозг активен, мы видим сны, восстанавливаемся психически и психологически, и в это же время перерабатывается вся информация, которую мы получили за день. Так что, когда говорят, что кто-то из учёных сделал открытие во сне, что-то в этом есть. Но многие наверняка замечали: проснулся среди ночи, и вдруг стало понятно всё, над чем думал днём, всё выстроилось.
Так вот, каждая из этих стадий сна жизненно необходима. А у наших пациентов нет нормального цикла этих стадий. Поэтому наши пациенты, лишённые стадии глубокого сна, набирают вес, у них возникают проблемы с мочеиспусканием, эректильная дисфункция. Нет фазы быстрого сна — они заторможены, у них могут возникнуть неврологические нарушения.
— То есть качество жизни существенно снижается?
— Тут речь даже не о качестве, у тяжёлых больных жизнь рушится! Кроме того, надо понимать, что на фоне апноэ возникают жизнеугрожающие кардиологические проблемы: аритмия, остановки сердца во время паузы, риск инсульта, инфаркта, сахарного диабета и так далее. У пациентов с тяжёлым апноэ все эти болезни будут сто процентов.
— Всегда ли за «обычным» храпом следует апноэ?
— В принципе, может быть, ты всю жизнь будешь храпеть, и ничего фатального не случится. Но тут всё зависит от вводных. Например, от строения лицевой части черепа, от которого зависит размер дыхательного горла. От мышечного тонуса, потеря которого приводит к сужению дыхательных путей. Потеря эта может быть связана с возрастом, с курением, со злоупотреблением алкоголем, с патологиями щитовидной железы. От наличия выраженного, морбидного ожирения. Все эти и другие факторы риска оценивает врач.
— То есть к врачу стоит обращаться даже с первичным храпом?
— Половина наших пациентов с ним и обращаются, как минимум потому, что их смущает социальный дискомфорт. Формально они могут быть здоровы, но от этого дискомфорта хотят избавиться. Если человек храпит и у него, по наблюдению окружающих, были эпизоды задержки дыхания, а плюс к этому он чувствует дневную сонливость, у него имеются избыточная масса тела, гипертензия, — всё, он должен бежать к врачу.
Конечно, лёгкие формы без апноэ и тяжёлое апноэ лечатся по-разному. Так, например, в тяжёлых случаях мы подбираем пациентам аппаратную респираторную поддержку для использования её в ночные часы на постоянной основе.
Ночные пациенты
— А как происходит диагностика? Она ведь основана не только на устных жалобах?
— Нет, конечно. Сомнолог — один из немногих врачей, который имеет дело со спящим пациентом. Пациенты приходят к нам в отделение на полное ночное полисомнографическое исследование. Оно может быть с видеонаблюдением, а может быть и без него. Но в любом случае абсолютно всё, что происходило с человеком в течение ночи (циклы сна, положение тела, эпизоды апноэ, их количество и продолжительность, работа сердца и так далее), будет записано в компьютер. А врач уже анализирует каждые 30 секунд записи, после чего информация обрабатывается и мы рисуем график всей ночи. В зависимости от конечного результата принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента.
— Предположу, что часто пациенты обращаются за медицинской помощью не по поводу нарушения сна, а уже по причине последствий. Способны ли специалисты первичного звена определить первопричину тех или иных симптомов?
— Действительно, наши пациенты изначально, в силу последствий апноэ, могут попасть и к кардиологу, и к неврологу, и к гастроэнтерологу... Едва ли человек, который не может нормально помочиться, поймёт, что это следствие апноэ. Это задача специалистов. Поэтому мы много-много лет подряд на факультете усовершенствования врачей Уральского государственного медицинского университета проводим, так сказать, лекционный ликбез по сонному апноэ. И, кроме того, выступаем на всевозможных медицинских конференциях. Работа с профессиональным сообществом крайне важна. Именно врач должен выявить, заподозрить апноэ и отправить пациента к специалисту, занимающемуся этой проблемой.
