aif.ru counter
318

В режиме 24/7. Как страховые представители помогают бесплатно лечиться

В 2016 году в российской системе обязательного медицинского страхования появилась новая структура: сообщество экспертов страховых компаний объединилось в так называемый «институт страховых представителей».

Александра Горбунова / АиФ

Его главная задача – защитить права граждан, оказать им своевременную консультацию при получении медицинских услуг по полису ОМС и помочь, если эти самые услуги по какой-то причине недоступны или некачественны.

Как работает этот институт в Свердловской области? Знают ли наши граждане, зачем нужна и чем может помочь человеку его страховая компания? По какому поводу можно побеспокоить своего страховщика? На эти вопросы отвечает директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин.

Достучаться до врача

Мария Хохрякова, «АиФ-Урал»: Валерий Александрович, не секрет, что до последнего времени жители мало что знали о деятельности страховых компаний и воспринимали их как «фирмы», выдающие полисы. Что изменилось в последнее время?

Валерий Шелякин: На самом  деле, деятельность страховых компаний никогда не ограничивалась только выдачей полисов ОМС: как раз, наоборот: это самая незначительная часть их работы. На заре становления страховой медицины страховщики проводили только экспертизу оказанной населению медицинской помощи, затем проверяли эффективность расходования средств в рамках целевых проектов, формировали регистр застрахованных граждан – и многое другое. Сегодня страховой рынок ОМС Свердловской области представлен 6-ю компаниями (в 2010 году число компаний достигало 18, а Свердловская область была федеральным лидером по этому показателю). Они занимаются оплатой медицинской помощи и  экспертизой ее качества, консультируют застрахованных по вопросам условий и сроков предоставления услуг, решают конфликты, иногда возникающие между пациентом и больницей. И самое главное: судя по постоянному росту обращений в страховые компании (только за консультациями ежегодно обращается несколько тысяч жителей Свердловской области) пациенты теперь куда лучше знают своих «защитников» в страховых компаниях

- Это случилось благодаря появлению «института страховых представителей»?

 - В том числе. Одна из задач страхового представителя IIуровня – пригласить человека на диспансеризацию, рассказать об объеме исследований, помочь при прохождении этих исследований непосредственно в поликлинике: все это позволяет человеку узнать своего медицинского «адвоката» лично, сохранить его телефон в книге контактов и обращаться дальше по любому вопросу, связанному с получением медицинской помощи.

6 страховых
компаний работают в системе ОМС региона.

Принцип 24/7

- Какие это обычно вопросы?

- От рутинных, вроде «положено ли мне бесплатно это исследование» и «как прикрепиться к поликлинике не по месту жительства» - до более редких и требующих серьезного анализа, связанных с отказами в медицинской помощи, некачественным ее оказанием и тому подобное. В зависимости от сложности, обращение внутри каждой страховой компании передается страховому представителю одного из уровней. Страховые представители I уровня – это сотрудники контакт-центров страховых компаний, к которым можно обратиться за той самой рутинной, типовой консультацией об объемах, гарантированной бесплатной медицинской помощи, сроках ее ожидания, месте получения. Более сложные вопросы адресуются представителям II уровня: они смогут принять жалобу, разъяснить пациенту его права и помочь с прохождением диспансеризации. Страховой представитель III уровня подключается, если права человека были нарушены: организует экспертизу качества оказанной помощи, проанализирует результаты проведенных консультаций и исследований и возьмет на себя переговоры с больницей. Кстати, многие страховые компании сегодня имеют круглосуточные контакт-центры и помогают застрахованным без преувеличения – в режиме 24/7.

- Что делать, если страховая компания человеку  не помогла?

- Мы в своей практике практически сталкиваемся с подобными случаями крайне редко, но если это произошло, можно обращаться непосредственно в отдел обеспечения защиты прав застрахованных ТФОМС Свердловской области по телефоне: (343) 362-90-36.

- Если контакта нет, то можно ли заменить свою страховую компанию?

- Конечно! Право на однократную замену страховой компании в течение года есть у каждого жителя нашей страны. Причем сегодня подойти к этому выбору можно со всей серьезностью: например, на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования есть очень наглядная аналитика по работе компаний: там можно увидеть и численность застрахованных, и объем проведенных экспертиз, и результаты досудебной и судебной работы – и многое другое. Мы со своей стороны тоже популяризируем деятельность участников системы: в этом году ТФОМС совместно с Министерством здравоохранения, медицинским сообществом объявил конкурс «Лучший страховой представитель» с множеством испытаний для участников – от знаний законов до интерактивных конкурсов в форме звонков от имени пациентов. Мы оценим кто лучше и быстрее умеет решать задачи пациента и к лету объявим самого лучшего «защитника».

Уважаемые читатели!
Газета «АиФ-Урал» будет следить за конкурсом и знакомить вас с его участниками – сотрудниками страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области. Если у вас есть история, связанная с обращением в страховую компанию, если вам есть за что похвалить или поругать вашего страхового представителя, напишите нам!

Страховые медицинские компании Свердловской области

Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Свердловской области.
Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Свердловской области. Фото: «АиФ-Урал»
  • Страховая Медицинская Компания «АСТРАМЕД-МС» (к ней присоединены: СК «Мединком» и СМК «ББ-Здоровье»). Горячая линия: 8-800-250-79-44. Тел. (343) 380-53-96.
  • Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (к ней присоединено ООО «ЕСК «Пульс»). Горячая линия: (343)286-80-80. Тел. (343) 286-44-00.
  • Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» (к ней присоединено ООО МС «Мегус-АМТ»). Горячая линия: (343) 204-75-10. Тел. (343) 283-05-00.
  • Екатеринбургский филиал АО «СК «СОГАЗ-МЕД». Горячая линия: 8-800-100-07-02. Тел. (343) 317-88-58.
  • Филиал «СК «Ингосстрах-М» в Екатеринбурге. Горячая линия: (343) 311-15-99. Тел. (343) 311-15-99.
  • Свердловский филиал ООО ВТБ МС, ранее - филиал «Екатеринбург-РОСНО-МС», ОАО «РОСНО-МС» (к нему присоединена МСК «Тагил-Медсервис»). Горячая линия: 8-800-100-800-5. Тел.: (343) 312-32-73.

На что имеет право пациент

Территориальная программа ОМС, принятая в Свердловской области на 2019 год, гарантирует   каждому жителю бесплатное лечение, как в поликлинике, так и в условиях  дневного и круглосуточного стационаров.  При этом при обращении в поликлинику человек может рассчитывать:

  • на прием участкового врача (терапевта или педиатра) в течение 24 часов с момента обращения;
  • на консультацию узкого специалиста – в течение 2-х недель.

При отсутствии специалиста в конкретном лечебном учреждении лечащий врач обязан направить пациента на консультацию в другую больницу!

Кроме того, в течение 2-х недель  пациенту должны быть проведены необходимые лабораторные и диагностические исследования (УЗИ, ФГС и т.д.).

Плановое проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии осуществляется в порядке очередности с периодом ожидания не более 1 месяца.

Сроки ожидания касаются только плановых больных. При угрозе жизни и здоровью все диагностические мероприятия должны быть проведены безотлагательно!

Пациентам стационаров территориальная программа гарантирует бесплатное пребывание в палате и бесплатное лечение. Это касается как лекарственных средств, так и расходных материалов, (к примеру, интраокулярных линз в офтальмологии и имплантов в травматологии): их стоимость включена в стандарт медицинской помощи, и больница не вправе требовать с пациентов дополнительные средства на их приобретение.

Срок ожидания плановой госпитализации в дневной и круглосуточный стационар составляет 1 месяц (за исключением оказания высокотехнологичной медицинской помощи: плановая ВМП оказывается в соответствии с листом ожидания, сроки ожидания ВМП могут зависеть от состояния пациента, течения заболевания, возможностей медицинской организации, и т.д.). Для пациентов с онкологическими заболеваниями срок ожидания плановой госпитализации не должен превышать 2 недели с момента гистологического подтверждения характера опухоли или установления диагноза.

Если у гражданина возникли сомнения в качестве оказываемой ему помощи, если врач требует деньги за гарантированные государством бесплатно консультации или медицинские услуги – на помощь пациенту придут эксперты и юристы страховых медицинских организаций. Адрес  компании и телефон для оперативной связи указаны на полисе обязательного медицинского страхования, а также на официальном сайте ТФОМС Свердловской области.




Оставить комментарий
Вход
Комментарии (0)

  1. Пока никто не оставил здесь свой комментарий. Станьте первым.


Оставить свой комментарий

Актуальные вопросы

  1. Урал лето украл. Как пройдут последние выходные августа?
  2. Источник заразы. Как избежать контакта с паразитами в еде?
  3. Как построить несокрушимую компанию? Семинар Ицхака Адизеса в Екатеринбурге
  4. Опасный сезон. Как не отравиться лесными грибами?

Самое интересное в регионах
Роскачество