«ВИЧ стал «сюрпризом» человечеству». Когда диагностика станет бесполезной

Пациенты часто сетуют: « Зачем меня гоняют на разные исследования? Разве нельзя посмотреть человека на МРТ с головы до пят?» Не всё так просто. Об особенностях различных диагностических исследований мы беседуем с врачом функциональной диагностики ГКБ №33 Екатеринбурга Ильёй Шмелёвым.

«Ручное» обследование

Рада Боженко, «АиФ-Урал»: Илья Алексеевич, вы человек молодой, вы не застали медицину без высоких технологий…

Илья Шмелёв: Не застал. Более того, был очень удивлён, узнав из мемуаров одного опытного доктора, что она застала время, когда только появились анализы ферментов крови - АЛТ, АСТ. Сегодня это рутина.

В то время врачи использовали больше свой опыт и методы «ручного» обследования пациента.

- Которые сегодня утрачены? Вам не кажется, что «благодаря» разнообразному диагностическому оборудованию врачи разучились пальпировать?

- Может, для кого-то это и проблема. Но когда ты сталкиваешься с пациентом «вживую», особенно в неотложной ситуации, когда под рукой нет КТ или УЗИ, пальцами и фонендоскопом исследовать пациента быстрее, удобнее. Тут всё дело в том, какие стоят задачи. Если это плановый приём и есть определённые показания к обследованию, надо направить пациента на обследование. А в неотложной ситуации, повторюсь, есть смысл действовать, исходя из имеющихся возможностей. Кроме того, есть мануальные методы лечения и диагностики, которые ничем нельзя заменить.

Словом, анамнез – это половина диагноза. Мануальный осмотр – следующие 30–40%. Если проводить аналогию, то даже мастер по ремонту автомобиля, прежде чем воспользоваться тестером, заглянет под капот.

- А где учат на врачей-диагностов, работающих с высокими технологиями?

- В России так сложилось, что будущие диагносты сначала оканчивают факультет лечебного дела либо педиатрии, а потом, уже имея на руках диплом, обучаются на врача ультразвуковой диагностики или лучевой диагностики и получают сертификат. Другой путь – сначала получить клиническую специальность (кардиолог, невролог, акушер-гинеколог и т. д.), а потом пройти переподготовку и стать диагностом УЗИ, МРТ, специалистом рентген-диагностики.

- Или универсалом?

- Можно и так, но тогда врачу придётся иметь большой пакет сертификатов, которые подтверждаются каждые пять лет путём прохождения курсов повышения квалификации.

К слову, есть плюс в том, что врач не только диагност, но ещё и клиницист в своём прошлом или настоящем. Бывает, пациент приходит сам, без направления. Естественно, в этом случае есть необходимость его опросить хотя бы в скрининговом порядке, узнать, «где что болит».

- Насколько быстро совершенствуется диагностическое оборудование?

- Совершенствование оборудования идёт нога в ногу с совершенствованием компьютерных технологий – процессоры становятся мощнее, при этом меньше и компактнее. Это хорошо прослеживается на примере УЗИ-аппарата, который уже выпущен в виде планшета – внешне привычного нам всем, но с ультразвуковым датчиком. Соответственно, и нам, специалистам, постоянно приходится совершенствоваться.

- Что первично с точки зрения точности диагностики – оборудование или человек?

- Как говорил Жванецкий, я бы хотел, чтобы были старые доктора и новая техника. Но я бы внёс коррективы: хорошо обученные, опытные доктора. Это, конечно, в первую очередь. Но, с другой стороны, даже такой врач мало что сможет сделать на отжившем свой век аппарате, который находится при последнем издыхании.

Что видит УЗИ?

- Такие методы диагностического исследования, как УЗИ, МРТ, КТ, сегодня у всех на слуху. Но мало кто понимает, чем они различаются. Так чем же?

- Тем, что в них при анализе биологических тканей человека применяются различные физические явления. Магнитно-резонансная томография – это получение изображений тканей организма, основанное на «возбуждении» атомов водорода в результате магнитных импульсов. В ультразвуковом исследовании используется способность ультразвука проникать сквозь живые ткани и отражаться от исследуемого органа с разной скоростью. Ультразвуковой датчик посылает и принимает сигналы ультразвука, встроенная в аппарат вычислительная машина обрабатывает полученные данные, в результате формируется изображение. Если же мы представим «привычный» рентген, многократно усиленный современными компьютерными технологиями, то получим компьютерную томографию.

 Каждая из этих методик не хуже и не лучше, просто каждая из них позволяет оценить определённые патологические изменения. МРТ, скажем, хорошо видит мягкие ткани на большой глубине, но не позволяет оценить функцию кровотока «здесь и сейчас». Поэтому, например, при головной боли невролог может назначить пациенту УЗИ сосудов головы и МРТ головного мозга. Опухоль, гематому, аневризму позволяет исключить МРТ, но это исследование не может обнаружить нарушение венозного тока в голове, как и измерить скорость кровотока в районе бляшки. Зато это может УЗИ.

При этом надо понимать, что для каждого исследования есть показания и противопоказания, которые следует учитывать. Скажем, пациенту с кардиостимулятором нельзя идти на МРТ. Если же человек страдает клаустрофобией, он не сможет пройти МРТ без предварительной психопрофилактики (исключение – открытый томограф). Почему врачи-диагносты всегда просят у пациента направление? В том числе я для того, чтобы его обезопасить.

- Что можно посмотреть на МРТ? Объясните мне, человеку, далёкому от медицины.

- Это исследование, повторюсь, позволяет хорошо оценить мягкие ткани организма. С его помощью часто исследуют головной мозг, суставы, позвоночник.

- А на УЗИ?

- С помощью ультразвукового обследования можно исследовать (довольно быстро, так что и заключение выдаётся сразу) сердце, сосуды, внутренние органы.

- Есть ли какое-то универсальное диагностическое исследование, которое способно заменить все имеющиеся?

- Нет, такого исследования нет.

Без паники!

- Правильно ли я понимаю, что все методы диагностического исследования требуют от пациента определённой подготовки?

- Начнём с того, что врач должен объяснить пациенту, для чего проводятся те или иные исследования, какие существуют риски и что с человеком будут делать. Например, если пациент направляется на миографию, надо предупредить, что исследование будет неприятное, что будут бить током. Если на МРТ, стоит предупредить о том, что придётся лежать в замкнутом пространстве. Понятно, что беременность является противопоказанием к КТ, поскольку это исследование сопровождается лучевой нагрузкой. И так далее.

Пациентам нужно всё объяснять, оценивать все риски. Высокий уровень тревожности у человека чаще всего возникает в том случае, когда он не знает, что будет впереди. Это можно и нужно профилактировать. Также необходимо информировать пациента о нюансах подготовки к тому или иному исследованию. Скажем, в разных случаях для проведения УЗИ-диагностики необходим пустой желудок, полный мочевой пузырь и так далее.

Я всегда обстоятельно беседую с пациентом перед исследованием, даже если он не знает русского языка и приходит с переводчиком. Такие случаи в моей практике были.

- Не секрет, что высокотехнологичное диагностическое оборудование концентрируется в основном в крупных клиниках областных центров. Есть ли смысл оснащать им, например, районные больницы?

- В идеале, смысл есть. Особенно в том случае, если районная больница обслуживает большое количество людей. Но при этом надо иметь в виду, что в первую очередь в них должна быть развита клиническая база. Если эта база имеется, то должна развёртываться и диагностическая служба. Диагностика и клинические службы неразрывно связаны.

Быстро, информативно

- В медицинской среде бытует мнение, что «традиционная» электрокардиография не даёт полной картины патологии. Почему в таком случае ЭКГ столь активно используется?

- Все диагностические методы – КТ, МРТ, УЗИ, ЭКГ – имеют свои области исследования. Как я уже говорил, универсальных диагностических исследований нет. ЭКГ выявляет ишемические изменения в сердце, нарушения ритма, но она имеет определённую чувствительность и в зависимости от этого выполняет определённые задачи. ЭКГ используется как скрининг, этот метод давно изучен, он быстрый и достаточно информативный. Выполнить ЭКГ может медицинская сестра, но результат, безусловно, оценивается врачом. Поэтому ЭКГ широко распространёна, кардиограф, скажем, можно поставить в машине скорой помощи.

- Что ЭКГ может пропустить?

- Например, при тромбоэмболии лёгочной артерии (это грозное осложнение тромбоза в нижних конечностях) ЭКГ показывает минимальные изменения, или же их вообще может не быть. У человека болит в груди, он не может дышать, а кардиограмма «чистая». Между тем это осложнение, требующее неотложной госпитализации, поскольку велик риск летального исхода.

Но тромбоэмболия хорошо диагностируется при проведении КТ с контрастным усилением.

- Илья Алексеевич, как вы сказали, диагностическое оборудование постоянно совершенствуется. Как вы считаете, могут ли настать времена, когда в организме человека уже не останется ничего тайного?

- Это, конечно, из области фантастики. Нужно понимать, что мы живём в среде, наполненной микроорганизмами, а они тоже меняются.

- И в любой момент могут преподнести сюрприз?

- Конечно! ВИЧ-инфекция появилась сравнительно недавно, это тоже своего рода «сюрприз» человечеству.